慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理(暂行)办法》的通知

文章来源:本站原创作者:本站原创 发布时间:2009年11月30日 点击数: 字体:

阿政字[2007]43号

关于印发《慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理

(暂行)办法》的通知

各乡镇人民政府,旗直各部门:

    现将《阿荣旗慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理(暂行)办法》印发给你们,请认真遵照执行。 

 

二00七年五月二十八日

阿荣旗慢性病门诊治疗纳入统筹基金

管理(暂行)办法

第一条  为了加强慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理工作,合理使用医疗保险基金,根据《呼伦贝尔盟建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》(呼署发[1999]37号)及配套管理政策和《关于将原发性高血压病等九种慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理有关事宜的通知》(呼医改字[2001]2号)、《关于将糖尿病等九种疾病纳入慢性病管理的通知》(呼劳社办发[2003]28号)规定,特制定本管理办法。

第二条  慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的病种有:恶性肿瘤(放、化疗);尿毒症血液透析;肝、肾移植术后抗排异治疗;糖尿病(空腹血糖7.8mmol/L、有两年以上病史证明材料,并伴有心、肾、眼底血管改变);原发性高血压二、三期;白血病(放、化疗);原发性血小板减少性紫癜;帕金森氏症。

第三条  参保职工患有以上慢性病需要门诊治疗且符合慢性病认定标准的由本人申请,参保单位负责持《职工医疗保险证》、2张2寸彩色照片、近期(二年内)住院病历复印件、辅助检查报告单等相关资料,填写《参保职工慢性病申报登记表》报旗医保局。

第四条  慢性病的确诊认定必须到具有慢性病确诊权的定点医疗机构进行。

第五条  旗医保局对申请慢性病门诊治疗的参保职工统一组织具有慢性病确诊的专家进行慢性病的确诊认定、审批工作,确保审批工作公平和公正。专家对符合慢性病认定标准的参保职工确诊认定后开具诊断书、填写慢性病审批单,经医院分管医保领导审核后同其他辅助检查报告单等相关病历资料一并报医保局审核,劳动和社会保障局审批。糖尿病、原发性高血压二、三期每年审批一次,其他病种随时审批。

第六条  经旗医保局审批的患有慢性病的参保职工,由旗医保局核发阿荣旗慢性病门诊(病历)手册,登记备案,建卡并建立慢性病疾病档案。

第七条  旗医保局于每年度慢性病医疗费审核报销时对以往已确诊认定的慢性病患者进行年度核查,必要时进行复查。经专家认定已不具备慢性病认定标准的参保职工取消享受慢性病的医疗待遇。

第八条  经审批的患慢性病的参保职工要严格执行基本医疗保险的各项规章制度及慢性病管理办法。可以根据病情及治疗需要选定一家定点医疗机构就诊,一经选定一年不变。在非选定的医疗机构就医所发生的医疗费统筹基金不予支付,如需要更换定点医疗机构时,应在每年三月份慢性病医疗费报销审批核查时提出申请,重新审批确定。

第九条  患慢性病的参保职工要保存好慢性病门诊(病历)手册,不得转借他人使用,不得擅自更改或填写门诊病历及处方内容。要保持病历及处方完好无损,辅助检查报告单及收据应按日期先后顺序粘贴在最后一页,以备审核报销用。当慢性病门诊(病历)手册使用完后及时到旗医保局换取新本。

第十条  各定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险政策及慢性病管理的有关规定,加强慢性病的确诊认定、审核、登记、门诊治疗等各项管理工作,建立慢性病门诊病历档案。

第十一条  各定点医疗机构应将门诊慢性病诊治科室、具有慢性病确诊权、治疗权、辅助检查科室人员名单、签字、印章报旗医保局备案。

第十二条  各定点医疗机构在诊治慢性疾病时必须核对人、证、册是否相符,将每次就诊、检查、治疗、用药等情况详细记录在门诊(病历)手册上。门诊病历清楚、处方规范,处方量每次不能超过一个月,在慢性病专用处方上不允许开非医保药及与慢性病治疗无关的药品。

第十三条  慢性病门诊治疗的用药范围、用药目录、治疗项目同基本医疗保险住院管理,超出基本医疗保险支付范围的门诊医疗费统筹基金不予支付。

第十四条  定点医疗机构对慢性病门诊治疗应遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的原则。对与慢性病病种无关的检查、治疗、用药或超量开药等所发生的医疗费统筹基金不予支付。

第十五条  慢性病门诊医疗费的支付标准按年度计算。各病种一年门诊医疗费定额标准为:原发性血小板减少性紫癜5000元;帕金森氏症5000元;糖尿病用胰岛素治疗1500元;非胰岛素治疗1000元;原发性高血压二、三期800元。恶性肿瘤(放、化疗);白血病(放、化疗) ;尿毒症血液透析;肝、肾移植术后抗排异治疗在统筹基金内支付, 统筹基金支付比例为70%,个人自付30%。

第十六条  参保职工患两种以上慢性病时,以费用最高的一种疾病的定额标准来确定年门诊最高支付限额和自付比例。

第十七条  慢性病各病种的年度支付标准进入参保职工全年医疗费用累计,为各病种的最高支付限额,超出支付标准的慢性病门诊医疗费统筹基金不予支付。慢性病患者一个年度内住院、转院、慢性病门诊治疗所发生的医疗费用统筹基金累计最高支付限额为2万元,2万元以上的住院、转院医疗费由大病救助医疗保险基金支付。

第十八条  慢性病门诊医疗费报销前先由个人全额垫付,参保单位报账员将慢性病患者的《职工医疗保险证》、IC卡和慢性病门诊(病历)手册、医疗费收据于每年12月10日前报旗医保局医管室集中审核报销。

第十九条  慢性病的申报、审批、领取慢性病门诊(病历)手册、更换医疗机构、医疗费报销均由参保单位负责统一办理。

第二十条  定点医疗机构对慢性病的确诊认定、治疗必须严格执行医疗保险的各项政策规定。对弄虚作假,提供假诊断、辅助检查报告单、病史资料等违反医保政策规定的,一经查实,对定点医疗机构及直接责任人在统筹地区内通报批评,并按医疗保险的相应规定处理。

第二十一条  在慢性病患者门诊治疗期间因病情需要住院治疗而发生的与慢性病种相关的医疗费按住院医疗费规定支付。

第二十二条  慢性病患者如有在选定的定点医疗机构就医开药后换取非慢性病所需药品,或到其他医疗机构、药店换取其它药品、物品,补假处方底联购药,冒名顶替等骗取医疗保险基金的,一经查实通报批评,取消其享受三年慢性病医疗保险待遇。

第二十三条  经审批患有慢性病的参保职工,如所在单位因故欠缴医疗保险费,医疗保险经办机构不予报销医疗费,待补缴所欠医疗保险费后方可报销。                                                            

第二十四条  本管理办法由阿荣旗医疗工伤生育保险事业管理局负责解释。

第二十五条  本管理办法自审批核发慢性病门诊(病历)手册之日起执行。

附件:1、阿荣旗慢性病各病种认定标准   

          2、阿荣旗慢性病各病种辅助检查项目

附件1:

阿荣旗慢性病各病种认定标准

一、原发性高血压病二期、三期

1、  成人高血压为收缩压(SBP)≥21.3K Pa(160mmHg)和(或)舒张压(DBP)≥12.6K Pa(95mmHg)。

2、二期:至少有一项器官损害表现;

左心室肥厚(X线、心电图、超声);

视网膜动脉变窄;

蛋白尿和(或)肌酐轻度升高(106-177vmol/L);

超声X线有动脉粥样硬化斑块(颈、主、髂、股动脉)。

3、三期:出现器官损害的临床表现;

     心:心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭;

     脑:短暂脑缺血发作(TIA)、脑卒中、高血压脑病;

     眼底:视网膜出血,渗出物伴或不伴视乳头水肿;

     肾:血肌酐>177vmol/L、肾功能衰竭;

     血管:动脉夹层、动脉闭塞性疾病。

二、糖尿病

1、有多饮、多尿、多食、烦渴、乏力等症状的,任何时候的血糖≥11.1mmol/L。

2、空腹血糖≥7.0mmol/L。

3、有以上症状,但空腹血糖及餐后2小时血糖正常的,做OGTT实验,2小时≥11.1mmol/L。

以上三项标准中,只要有一项达到标准,并在随后的一天再选择上述三项中的任何一项重复检查也符合标准者即可确诊为糖尿病。

三、恶性肿瘤

恶性肿瘤的放射治疗、化学治疗及不能进行放、化疗的其它治疗期病人。

四、尿毒症血液透析

(一)慢性肾衰的诊断标准

1、症状:早期仅表现为基础疾病的症状,或者无任何症状,氮质血症期以后出现多系统损害的表现,无特异性。

2、体症:贫血、高血压、心衰等相应系统受累的体症。

3、化验:

(1)血BUN>7.1mmol/L和/或Cr>177umol/L;

(2)贫血:RBC减少,Hb低于正常,血小板常减少;

(3)尿改变:可以出现镜下血尿、蛋白尿、各种管型,多数病人尿比重低。

4、肾脏B超:早期可无异常,中晚期双肾弥漫性损害或伴双肾体积缩小。

5、心彩超:检查尿毒症心肌病变,心包积液,心脏各瓣膜病变等。

6、CT检查:

(1)肾CT:尿毒症期双肾缩小,在寻找肾衰的原因时,需要进行双肾CT检查,以明确是否有肾结核、多囊肾等疾病。

(2)脑CT:出现头痛、呕吐、抽搐及神志障碍时,也可进行头颅CT检查,以明确脑血栓、脑出血的存在。

7、据实验室检查将慢性肾衰分四期。

Ⅰ 慢性肾衰代偿期:GFR>50%,BUN3.2-7.1mmol/L,Cr88.4-

176.8umol/L。

Ⅱ 氮血质症期:GFR25-50%,BUN7.1-20mmol/L,Cr176-445

umol/L。

Ⅲ 尿毒症期:GFR<25%,BUN>20mmol/L,Cr>445umol/L.

Ⅳ 终末尿毒症期:GFR<10%,BUN>40mmol/L,Cr>700umol/L。

(二)条件

具备以上慢性肾衰的诊断标准且需要血液透析治疗的即可纳入慢性病门诊治疗。

五、肾移植术后抗排异治疗

肾移植术后抗排异治疗即可纳入慢性病门诊治疗。

六、白血病放(化)疗

(一)急性白血病的诊断标准

1、临床有发热感染、出血、贫血等症状。

2、体检可有胸骨压痛,淋巴结、肝脾肿大。

3、实验室检查:外周血片有原始细胞,骨髓细胞形态及细胞化学染色体显示其一系列原始细胞>30%即可诊断。

(二)慢性白血病的诊断标准

1、临床表现:肝、脾、淋巴结肿大,(慢性以脾肿大为特征)胸骨压痛、眼底变化,发热贫血和出血。

2、实验室检查:血象、白细胞数极度增高为慢粒特征。多在100-300×109/L,高者可达1000×109/L,慢淋以淋巴细胞增生为主多在20-40×109/L常见,也有高达200-400×109/L,80%-99%为小淋巴细胞;骨髓象:骨髓增生极度活跃,以粒系为主,慢淋典型骨髓象为大量成熟小淋巴细胞占50%-90%。有条件者还可以做染色体检查。

(三)条件

已确诊白血病(急性、慢性)的患者,需要放(化)疗的即可纳入慢性病门诊治疗。

七、帕金森氏病(包括帕金森综合症)

(一)诊断标准

1、发病年龄:大部分患者在60岁以后发病,偶有20岁发病者。

2、起病形式及病程:起病隐袭,缓慢发展,逐渐加剧。

3、主要症状:静止震颤、肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常(慌张步态)等。

(二)检查项目

头部CT或MRI检查无特征性所见或显示原发病病灶。

八、原发性血小板减少性紫癜

(一)临床表现

皮肤黏膜出血,甚至大片瘀斑或血肿,皮肤瘀点常先出现在四肢,黏膜出血多于鼻、齿龈、口腔,可见血疱,胃肠道及泌尿道出血也不少见,颅内、脊髓及脑膜出血较少见,但有生命危险。

(二)实验室检查

血小板计数急性期多在20×109/L以下。慢性期血小板计数多在50×109/L以下,骨髓象中巨核细胞明显增多或正常,形成血小板的巨核细胞减少。凝血时间正常,出血时间延长,血块退缩不佳,血清凝血酶原消耗不良,血管脆性试验可阳性。血小板寿命缩短,血小板表面相关抗体 IgG、IgM、C3可增高。

附件2

阿荣旗慢性病各病种辅助检查项目

慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的各病种根据病情需要可以做以下辅助检查:

一、糖尿病:尿常规、血糖(空腹、餐后)、血离子(K+、NA+、CL-、CO2CP)、肾功、血脂、血黏度、果糖胺、心电图、眼底。

二、原发性高血压二、三期:眼底、心电图、心彩超、心脏平片、尿常规、肾功、血脂、血黏度、血糖。

三、恶性肿瘤:胸透、平片、钡透、B超、活检(病理)、内窥镜检查、脱落细胞检查、肝功、肾功、AFP、血离子、心电图、血、尿、便常规。

四、尿毒症血液透析、肾离子、血泵蛋白、血药浓度测定、双肾B超、胸透、胸片、心电图、心彩超。

五、白血病、原发性血小板减少性紫癜:血常规、血型、尿常规、血离子、肝功能、肾功能、胸透、胸片、心电图、腹部B超、骨穿、腰穿。

主题词:劳动保障  医保   慢性病统筹基金  办法  通知                

  抄送:旗委、人大、政协、纪检委、人武部, 法院、检察院。            

   阿荣旗人民政府办公室                           2007年5月28日印发      

                                                              共印90份