阿荣旗城镇居民基本医疗保险试点实施办法

文章来源:本站原创作者:本站原创 发布时间:2009年11月30日 点击数: 字体:

 

 

 

 

 

阿政字[2007]111号

阿荣 旗 人 民 政 府

关于印发《阿荣旗城镇居民基本医疗保险试点实施办法》的通知

各乡镇人民政府,旗直各部门,驻旗各单位:

现将《阿荣旗城镇居民基本医疗保险试点实施办法》印发给你们,请结合实际,认真贯彻实施。

                        二OO七年十二月二十七日

阿荣旗城镇居民基本医疗保险试点实施办法

为保障城镇居民的基本医疗需求,建立多层次医疗保障体系,根据《内蒙古自治区人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(内政发<2007>87号)、《呼伦贝尔市人民政府关于印发<呼伦贝尔市城镇居民基本医疗保险试点实施办法>的通知》(呼政字[2007]183号)精神,结合我旗实际,制定阿荣旗城镇居民基本医疗保险试点实施办法。

第一章  总  则

第一条  阿荣旗城镇居民基本医疗保险按呼伦贝尔市人民政府制定的统一政策、筹资标准、待遇水平执行。实行属地管理,旗级统筹,以收定支,独立核算。

第二条  本办法所称城镇居民基本医疗保险是指由政府组织,政府和家庭共同筹资,缴费水平和待遇水平相一致,为解决城镇居民住院医疗问题而建立的基本医疗保险制度。

第三条  城镇居民基本医疗保险筹资水平、保障标准要与我旗经济发展水平相适应。从低水平起步,根据财政和个人承受能力,重点保障城镇居民住院的医疗需求,逐步提高医疗保障待遇。

第二章  城镇居民基本医疗保险坚持的原则

第四条  坚持权利与义务相对应的原则,符合本办法的城镇居民参加基本医疗保险,必须按规定缴纳医疗保险费。

第五条  坚持以个人缴费为主,政府给予适当补助的原则。

第六条  坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。

第七条  坚持统筹层次与城镇职工基本医疗保险保持一致,并实行属地管理的原则。

第三章  城镇居民基本医疗保险职责

第八条  阿荣旗劳动和社会保障局是全旗城镇居民基本医疗保险的主管机关,负责阿荣旗城镇居民基本医疗保险制度的组织实施和统一管理工作。

阿荣旗医疗工伤生育保险事业管理局,负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并建立健全预、决算制度、财会制度和内部审计制度,确保基金安全与合理使用。

各乡镇、社区劳动保障工作机构及教育部门具体承担城镇居民基本医疗保险宣传动员、政策咨询、参保登记、缴费核定、基金征缴和变更申报等工作,并配备相应的工作人员及设备,以确保城镇居民基本医疗保险各项工作的实施。

第九条  劳动保障、财政、编制、民政、发改、卫生、教育、残联、药监、审计、公安等部门根据有关规定共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第四章  城镇居民参保范围与基金筹集

  第十条  参保范围和参保对象

凡在我旗行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度和灵活就业人员参保政策覆盖范围的中小学生(包括职业中专、特殊教育学校学生)、少年儿童和其它非从业城镇居民,以及没有参加新型农村合作医疗的农民工家庭中,长期随父母在城市居住的农民工子女,均可按以个人缴费为主,政府给予适当补助的政策参加城镇居民基本医疗保险。

各类企事业单位的职工和国家机关工作人员不在城镇居民基本医疗保险覆盖范围。

  第十一条  筹资标准

(一)参保居民每人每年筹资190元。其中:财政补助40元(自治区财政人均补助20元,市财政人均补助10元,旗财政人均补助10元),个人缴纳150元。

(二)参保居民中的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人,每人每年筹资190元。其中:财政补助100元(自治区财政人均补助50元,市财政人均补助25元,旗财政人均补助25元),个人缴纳90元。

(三)参保居民中未成年人每人每年筹资110元。其中:财政补助40元(自治区财政人均补助20元,市财政人均补助10元,旗财政人均补助10元),个人缴纳70元。

(四)参保居民中属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童每人每年筹资110元。其中:财政补助50元(自治区财政人均补助25元,市财政人均补助13元,旗财政人均补助12元),个人缴纳60元。

符合低保、重残人员、低收入家庭60周岁以上老年人多重身份的,只按其中一种身份享受政府补助。

第十二条  城镇居民基本医疗保险按年度缴费。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补贴。

第十三条  低收入家庭是指:城镇居民家庭人均收入高于当地低保标准,低于当地低保标准两倍以下。

第五章  参保申报登记及缴费                                  

第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员、学龄前儿童,需以家庭为单位凭城镇户口本、身份证到所在乡镇、社区劳动保障工作机构办理登记手续;中小学生、幼儿园儿童由学校、幼儿园负责统一到旗医疗工伤生育保险事业管理局直接办理。办理参保申报登记手续时,需提供以下材料:

(一)城镇居民户口本原件及户口簿首页、参保人登记页复印件、身份证复印件、一寸同底近期彩色免冠照片3张。

(二)中小学生、学龄前儿童(包括职业中专、特殊教育学校学生),由所在学校、幼儿园负责提供户口簿、学生花名册、照片3张以及填写登记表,统一办理参保手续。未入园的学龄前儿童,由其所在家庭提供户口(农民工未入园子女提供所在地居民暂住证)、一寸同底近期彩色免冠照片3张、填写登记表,到户口所在地乡镇、社区劳动保障工作机构办理参保手续。

(三)享受最低生活保障和丧失劳动能力的重度残疾居民办理参保登记时,除提供以上有关材料外,还应提供以下证件:

1.低保对象需提供民政部门发放的低保证及复印件。

2.丧失劳动能力的重度残疾居民和重度残疾的学生儿童,需提供《中华人民共和国残疾人证》及复印件。

(四)城镇居民应在办理参保申报登记手续后15日内,按核定的缴费额,按年度缴纳城镇居民基本医疗保险费。具体参保缴费程序如下:

那吉镇各社区城镇居民、学龄前儿童参加城镇居民基本医疗保险在所居住社区进行申报、登记,填写城镇居民基本医疗保险登记表,经社区劳动保障工作站审核后到旗医疗工伤生育保险事业管理局进行复审,合格者可直接将应缴医疗保险费交到旗医疗工伤生育保险事业管理局,由旗医疗工伤生育保险事业管理局代缴到城镇居民基本医疗保险财政专户。

其它乡镇城镇居民、学龄前儿童参加城镇居民基本医疗保险在所居住乡镇进行申报、登记,填写城镇居民基本医疗保险登记表,经乡镇劳动保障事务所审核,并报旗医疗工伤生育保险事业管理局复审后,合格者由劳动社会保障事务所通知参保人在15日内到当地乡镇财政所进行缴费,财政所应配备专职(兼职)人员负责此项工作,并在每月月底前把医疗保险费上缴到城镇居民基本医疗保险财政专户。

中小学校学生、幼儿园儿童参加城镇居民基本医疗保险由所在学校、幼儿园负责申报、登记,填写城镇居民基本医疗保险登记表,代收代缴城镇居民基本医疗保险费,统一到旗医疗工伤生育保险事业管理局审核、缴费,由旗医疗工伤生育保险事业管理局代缴到城镇居民基本医疗保险财政专户。

缴费后旗医疗工伤生育保险事业管理局统一负责参保人员的信息录入工作,统一制作城镇居民基本医疗保险证卡。

第十五条 城镇居民基本医疗保险集中申报、登记、缴费时间为每年1月1日-4月30日,未在此期间及时缴费人员可到旗医疗工伤生育保险事业管理局直接办理。

第六章  城镇居民基本医疗保险待遇支付

第十六条  城镇居民参加基本医疗保险,不设个人帐户,所筹集的统筹资金全部用于住院支付,参保居民在定点医疗机构门诊就医和零售药店购药,发生的医药费用由参保人员自负。

第十七条  参保居民从缴费之日起2个月后,因病住院即可享受城镇居民基本医疗保险相应待遇。

城镇居民基本医疗保险启动时符合参保条件而未参保的人员,以后参保,原则上从启动之时补缴城镇居民基本医疗保险费,等待期为12个月;参保人员参保后中断缴费又重新参保缴费的,应补缴断保期间医疗保险费,等待期满12个月后,方可享受城镇居民基本医疗保险基金支付的相应待遇。断保期和等待期及补缴以前年度内所发生的医疗费用不予支付。

第十八条  参保居民住院执行《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《呼伦贝尔盟基本医疗保险诊疗项目目录及支付标准》、《呼伦贝尔盟基本医疗保险医疗服务设施支付标准》。

参保城镇居民在一个参保年度内住院,起付标准为:三级医疗机构为450元;二级医疗机构为300元;一级医疗机构200元;转呼伦贝尔市以外医疗机构的,起付标准为600元。参保居民在一个年度内多次住院的,每增加一次住院,起付标准依次降低100元,起付标准最低为200元。每次住院在起付标准以内的医疗费由个人承担。

参保居民在一个参保年度内累计住院的费用合并计算,基本医疗保险基金最高支付限额为4万元。

在起付标准以上最高支付限额以下符合三个目录的医疗费,按照医疗机构等级所确定的支付比例采取“分段计算、累加支付”的办法,按下表标准审核报销:

支付档次(元)

城镇居民报销比例%

三级医院

二级医院

一级医院

5000以下(含5000)

50

51

52

5001—10000

51

53

54

10001—20000

52

55

56

20001—30000

53

57

58

30001以上

54

59

60

第十九条  参保学生、儿童患急性白血病、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血的,一个参保年度最高支付限额为6万元。

第二十条  《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》中乙类药品,《呼伦贝尔盟基本医疗保险诊疗项目目录及支付标准》中的检查费和材料费,参保人员自付20%,余额按上述比例规定支付。 

第二十一条  城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险定点单位。城镇居民住院应在定点医疗机构就诊。参保居民因病情需要,确需转外地医院住院治疗的,按规定办理转院手续。

  参保居民在本统筹地区非城镇居民医疗保险定点医疗机构或外出探亲在异地因突发疾病需到公立医院就地急救、抢救的,应在住院之日起三日内到旗医疗工伤生育保险事业管理局办理登记手续,并且在病情稳定后转至城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院治疗。未办理登记手续的及在非公立医院治疗的,其所发生的住院医疗费用一律由参保人自负。

参保居民在定点医疗机构办理外转就医时,定点医院应按照逐级转诊、先旗内后旗外的原则,及时办理转诊及登记手续,并报旗医疗工伤生育保险事业管理局审批。参保居民经批准转往旗外定点医疗机构就医以及在异地因突发疾病需就地急救、抢救所发生的住院医疗费,先由本人垫付,就医终结后,凭住院病历复印件、医嘱复印件、住院费用明细清单、医疗费收据原件、出院小结,到旗医疗工伤生育保险事业管理局审核报销。未经批准在旗外就医和在非定点医疗机构发生的医疗费不予报销。

第二十二条  参保居民不享受异地和境外居住医疗保险待遇。

第二十三条  有下列情形之一的,不享受城镇居民基本医疗保险待遇:

(一)《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《呼伦贝尔基本医疗保险诊疗项目目录及支付标准》、《呼伦贝尔盟基本医疗保险医疗服务设施支付标准》规定以外的费用。

(二)在统筹区内非定点医疗机构就诊的,但急诊除外。

(三)未按规定办理转诊手续发生的医疗费用。

(四)预防接种的疫苗类预防性生物制品。

(五)因本人吸毒、酗酒、打架斗殴、自杀、自残,或因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害发生的医疗费用。

(六)受雇佣伤亡而发生的费用。

(七)施行美容或对先天性残疾进行矫正治疗发生的费用。

(八)有责任人的意外伤害发生的医疗费。

(九)按规定其他应当由个人自付的。

第七章  城镇居民基本医疗保险服务与管理

第二十四条  阿荣旗医疗工伤生育保险事业管理局应与取得城镇居民基本医疗保险定点资格的医疗机构签定服务协议,以明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议,违反协议规定的,应承担相应的责任。

第二十五条  定点医疗机构应认真执行国家和自治区有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格执行处方限量与出院带药管理规定,在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查,合理用药,合理治疗,保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。

  第二十六条  定点医疗机构收治参保城镇居民住院,要认真核对城镇居民基本医疗保险证和IC卡,准确记录门诊病历,严格掌握出入院标准,杜绝小病大养、挂名住院、冒名住院等现象发生。

  第二十七条  定点医疗机构应尊重患者或其家属的知情权,在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时,应事先征得患者或其亲属同意,旗级以上定点医疗机构应主动提供每日医疗费用明细清单,以便患者或其亲属了解费用开支情况。

  第二十八条  定点医疗机构应向社会公布诊疗服务项目和收费标准,接受参保人员和有关部门的监督检查。

第二十九条  阿荣旗医疗工伤生育保险事业管理局有权按协议规定审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料,定点医疗机构应当积极配合。

按照“以收定支、收支平衡”的原则,旗医疗工伤生育保险事业管理局与旗内定点医疗机构的住院费用实行“总量控制、定额结算、弹性管理、协议服务”的结算办法,按季支付定点医疗机构垫付的医疗费用,但对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用,将不予支付。

第三十条  参保居民住院时,必须到定点医疗机构就医,主动出示医疗保险证卡。由参保人预交住院医疗费用,出院时属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围的,由旗医疗工伤生育保险事业管理局与定点医疗机构结算,属于参保人自付和自费的,由参保人员以现金形式与定点医疗机构结算。

第三十一条  已经参加阿荣旗城镇居民基本医疗保险的人员,因参保人户口迁移到旗外的,其城镇居民基本医疗保险关系即行终止,所缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予返还。

第八章  城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督

  第三十二条  城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,统一管理,单独列账,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用。任何单位和个人均不得改变其性质和用途,不得贪污、截留或侵占,违者除限期如数归还外,必须追究其行政、法律责任。

  第三十三条  城镇居民基本医疗保险基金的管理,执行国家和自治区制定的各项社会保险基金管理制度。

  第三十四条  参加城镇居民基本医疗保险的参保人员必须按本办法的规定按时、足额缴纳城镇居民基本医疗保险费,逾期不缴纳或欠缴者停止享受医疗保险待遇,重新参保时,按标准应缴的全部费用由本人一次性缴纳,并从欠缴之日起加收日2‰的滞纳金。

第三十五条  城镇居民基本医疗保险基金不计征税费。

第三十六条  建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度,由劳动保障、财政、编制、民政、发改、卫生、教育、残联、药监、审计、公安等部门负责人参加,研究确定城镇居民基本医疗保险工作的重大事项,加强对城镇居民基本医疗保险工作的协调与监督。

第三十七条  旗劳动和社会保障局、财政局加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理,审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第九章  罚  则

第三十八条  城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的,由旗劳动和社会保障局责令其改正并追回流失的医疗保险费,对负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

(一)未按规定将医疗保险费转入统筹基金的。

(二)擅自提高缴费标准的。

(三)擅自更改医疗保险待遇的。

(四)徇私舞弊、索贿受贿的。

(五)玩忽职守,造成统筹基金流失的。

(六)挪用城镇居民基本医疗保险基金的。

第三十九条  定点医疗机构、参保居民采取不正当手段骗取医疗保险基金的,按有关规定进行处理,构成犯罪的,依法追究刑事责任。第十章  附  则

第四十条  本实施办法由阿荣旗劳动和社会保障局负责解释。

第四十一条  本实施办法自发布之日起实施。

主题词:劳动保障  医疗保险  实施办法  通知                   

  抄送:旗委、人大、政协、纪检委、人武部,法院、检察院。    

  阿荣旗人民政府办公室                2007年12月27日印发 

共印120份